Så arbetar kommunen smartare med händelseanalyser
När skrivna dokument och ritade skisser ersattes av strukturerat digitalt stöd i Ineras tjänst Nitha försvann flera manuella moment i Härnösands kommuns utredningar av allvarliga vårdskador. Anders Engelholm, medicinskt ansvarig sjuksköterska, ser att arbetssättet bidrar till både effektivisering och kunskapsspridning: ”Ju fler som börjar använda Nitha desto mer lärande får vi där vi hjälper varandra att stärka patientsäkerheten.”
I rollen som medicinskt ansvarig sjuksköterska ingår att utreda allvarliga vårdskador och anmäla dem till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som en så kallad lex Maria. Det är en tidskrävande process med många utmaningar, inte minst i en liten kommun med mindre resurser. Digitalt stöd är därför efterlängtat för att förenkla och effektivisera arbetet.
– När man ska utreda en allvarlig vårdskada kan det finnas en lång kedja av händelser som har föregått skadan. Händelseanalysen syftar till att identifiera de bakomliggande orsakerna till att det blev fel. Orsakerna kopplar vi sedan till åtgärder. Det här har vi gjort på papper i många år, säger Anders Engelholm, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) i Härnösands kommun som sedan i höstas använder Ineras tjänst Nitha som stöd för händelseanalyser.
Utmaning – många inblandade i gemensamma utredningar
Nu pågår till exempel en utredning av en vårdskada kopplad till läkemedel som han samkör med regionen eftersom såväl läkare som sjuksköterska och omsorgspersonal var involverade i händelsekedjan. Ett annat exempel på skada som tyvärr ofta förekommer är att någon fallit och slagit sig illa. Ibland handlar det också om felaktig användning av hjälpmedel.
– Det är framför allt de tre områdena som jag gör händelseanalyser kring. Vanligen är även läkare från regionen inblandade eftersom de också arbetar med patienter som kommunen har vårdgivaransvar för, exempelvis vid särskilda boenden . Om vi då har samma system och metodik när vi gör gemensamma utredningar så blir det lättare att känna igen varandras sätt att arbeta. Vi valde att satsa på Nitha för att stödja den struktur som behöver finnas när man gör en händelseanalys i ett team där väldigt många olika roller är inblandade, förklarar Anders Engelholm.
Lösning – hjälp att hålla ordning i händelseflödet
Han ser flera fördelar med det förändrade arbetssättet:
– Förut jobbade vi genom att skriva i dokument och rita skisser på whiteboardtavla som sedan fördes över till en presentation i Powerpoint. Det innebar många manuella moment med att flytta anteckningar om vad som inträffat när, och vilka bakomliggande orsaker som fanns till att fel begåtts. I Nitha kan man enkelt skapa en händelsegraf som hjälper till att hålla ordning i det linjära flödet. Allt kommer med ända ut till åtgärdsplanen, och så blir det en snygg rapport att skicka som en anmälan till IVO.
Den strukturerade metodiken innebär också att det blir en hög igenkänningsfaktor för IVO:s utredare.
– Om de får våra händelseanalyser i samma paketering är det lättare för dem att snabbt sätta sig in i materialet. Idag när de flesta kommuner jobbar på papper finns ju hundratals varianter på hur man gör en lex Maria-anmälan. Genom att använda Nitha blir det mer likvärdigt, säger Anders Engelholm och understryker vikten av att sprida händelseanalyser som lärande exempel:
– Det är ju då det händer på riktigt. Man undviker att fel inträffar igen, vilket är hela syftet med lex Maria-lagstiftningen – att lära av misstag så att de inte upprepar sig. Här kan Nitha bidra till att skapa en kultur av att identifiera felhändelser i verksamheten så att ingen drabbas av allvarliga skador till följd av brister i systemet. Jag har skapat en plats på vårt intranät där jag lägger ut händelseanalyserna avidentifierade så att alla kan ta del av dem.
Resultat – bred kunskapsspridning stärker patientsäkerheten
På motsvarande sätt kan lärande exempel även spridas utanför den egna organisationen med hjälp av Nithas kunskapsbank. I kunskapsbanken, som är öppen och sökbar för alla, kan man ta del av genomförda och avidentifierade händelseanalyser på lokal, regional och nationell nivå. Nu finns mest analyser som berör den regionfinansierade hälso- och sjukvården i kunskapsbanken.
– Men ju fler kommuner som börjar använda Nitha desto mer lärande kommer vi få som utgår från det kommunala sammanhanget. Vi producerar ju väldigt mycket i kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst, och de erfarenheterna behöver komma tillbaka till verksamheterna på ett mer effektivt sätt. Genom kunskapsbanken kan vi få en bred spridning där vi hjälper varandra att hela tiden utveckla och säkra vården så att risken för vårdskador minskar successivt i hela landet, poängterar Anders Engelholm.
Utveckling – anpassningar görs för kommuners behov
Han ser också möjligheter att utveckla det digitala stödet för händelseanalyser att passa ännu bättre i kommunalt bruk. Det är ett arbete som har inletts genom att mindre justeringar har gjorts när det gäller begrepp och processer som används i Nitha.
– Mycket i stödverktyget utgår från regionernas medicinska begreppsvärld. Under utbildningen vi fick av Ineras specialister påtalade vi bland annat en del ord som vi saknade, och det visade sig gå snabbt att åtgärda redan i befintlig version av Nitha. Så nu finns flera kommunala begrepp kopplade till omsorg också med i systemet – som gruppbostad, daglig verksamhet, ordinärt boende och liknande, konstaterar Anders Engelholm.